Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre

Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre sind Geschwüre an der Innenwand von Magen oder Zwölffingerdarm. Der Zwölffingerdarm ist der oberste Dünndarmabschnitt und schließt direkt an Magen an. Je nach Lokalisation des Geschwürs spricht man von einem Magengeschwür (Ulcus ventriculi) oder Zwölffingerdarmgeschwür (Ulcus duodeni, Duodenalulkus). Diese Geschwüre sind sogenannte peptische Ulzera, d.h. durch Andauung der Schleimhaut verursachte Geschwür.

Ursachen

Dass es dazu kommen kann, ist in der überwiegenden Zahl der Fälle auf eine Infektion der Magen- oder Darmwand mit Helicobacter pylori zurückzuführen.

In den 50er Jahren hielt man Stress und falsche Ernährung für die Ursachen der Ulkuskrankheit. Die Behandlung bestand damals vor allem aus Bettruhe, Schonkost und in manchen Fällen Krankenhausbehandlung. Dann wurde Helicobacter pylori aus Magenbiopsien von Patienten mit chronischer Magenentzündung (Gastritis) isoliert. Heute geht man davon aus, dass dieses Bakterium die Hauptursachen für diese Geschwüre ist.

Viel seltener als durch eine Infektion mit Helicobacter pylori ist die Ursache für die Entstehung von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren in der Langzeitanwendung von Medikamente, die zur Behandlung rheumatischer Erkrankungen verwendet werden zu suchen. Rauchen begünstigt die Entwicklung einer Geschwürkrankheit durch Magensäurebildung und verzögert die Heilung. In Einzelfällen lösen Tumore in der Darmwand oder in der Bauchspeicheldrüse Geschwüre aus. Geschwüre aufgrung zuviel produzierter Magensäure werden nicht von stark gewürzten Speisen oder Stress verursacht. Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre sind häufig.denn etwa 10% der Bevölkerung erkranken mindestens einmal in ihrem Leben an einem Magen- oder einem Zwölffingerdarmgeschwür. Die Zahl der Neuerkrankungen liegt etwa bei 10 bis 20 Erkrankungsfällen pro 1000 Einwohnern im Jahr.

Im Magen wird Salzsäure gebildet. Zusammen mit Verdauungsenzymen wie Pepsin ( Verdauungsenzym des Magens, das vor allem in saurer Umgebung gut wirkt) trägt sie zum Aufschluß der Nahrung und zur Verdauung bei. Im Magen ist der Säuregrad sehr hoch, was auch beim Gesunden eine Abwehr dahingehend erforderlich macht, damit sich der Magen nicht selbst verdaut. Im Zwölffingerdarm, der direkt an den Magen anschließt, wird die Säure neutralisiert und weitere Verdauungsenzyme, deren hauptsächliche Wirkung in einem neutralen pH-Bereich liegt, schließen die Nahrung weiter auf. Reicht die Neutralisation der Säure im Zwölffingerdarm nicht aus, kann auch dort die Säure Schäden an der Darmwand hervorrufen.

Bei Gesunden stehen die für die Verdauung wichtigen, aber die Schleimhaut des Magens oder Zwölffingerdarm schädigenden Faktoren (z.B. Salzsäure und Pepsin, bzw. Gastrin, das die Säureproduktion stimuliert) in einem Gleichgewicht mit den Faktoren, die die Schleimhaut schützen: zu letzteren zählen der Schleimüberzug und Bikarbonationen (wasserlösliche Salze), die die aggressive Wirkung der Salzsäure neutralisieren, oder auch Prostaglandine (körpereigene Substanzen mit einer Vielzahl von Wirkungen), die zur Schleim- und Bikarbonatproduktion beitragen. Kommt es zu einer Störung dieses Gleichgewichts, kann sich eine Schleimhautentzündung (Gastritis) oder gar ein Geschwür entwickeln. In den vergangenen Jahren wurde erkannt, dass eine Infektion mit Helicobacter pylori dieses Gleichgewicht stören kann. Säurebedingte Geschwüre treten also dann auf, wenn die Innenwand von Magen- und Zwölffingerdarm durch Magensäure, Pepsin und durch das Bakterium Helicobacter pylori angegriffen wird.

Symptome

Es gibt bei Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren keine spezifischen Symptome. Die häufigsten Symptome sind Schmerzen im Oberbauch und Übelkeit. Die Ulkusschmerzen treten meist 1 bis 2 Stunden nach den Mahlzeiten oder in den frühen Morgenstunden auf und lassen nach, wenn der Patient Medikamente einnimmt. Häufig lässt sich ein Schmerzpunkt genau lokalisieren, während hingegen bei einer reinen Schleimhautentzündung der ganze Magen oder wechselnde Stellen betroffen sind.

Diagnose

Die Diagnose des Ulkusleidens setzt die Endoskopie (Betrachtung der Innenseite von Hohlorganen mittels einer flexiblen Optik) voraus, in deren Rahmen die Ureasereaktion (Ureasa= Enzym, das vom Bakterium Helicobacter pylori gebildet wird) zum Nachweis Helicobacter pylori durchgeführt werden kann. Sei einigen Jahren existiert ein sicherer Atemtest, der eine Diagnose der Infektion von peptischen Ulzera mit Helicobacter pylori ohne Belastung für den Patienten ermöglicht. Manchmal ist auch die Entnahme von Gewebeproben nötig

Behandlung

Beim Nachweis von Helicobacter pylori ist eine sogenannte Eradikationtherapie (Auslöschungstherapie) durchzuführen. Neben der rascheren Abheilungsrate bietet sie den Vorteil, dass es nach Ausheilung nur selten zu einem Rückfall kommt. Eine Kombination aus Antibiotika rottet bei den meisten Patienten Helicobacter pylori aus und senkt so die Rückfallquote.

Wurde eine Infektion mit Helicobacter pylori und eine Rheumabehandlung mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (Medikamente zur Behandlung von Entzündungen) als Ursachen der Beschwerden ausgeschlossen, sollte auch heute noch eine Monotherapie (Behandlung mit nur einem Medikament) mit Antacida, H2-Blocker über 4 bis 6 Wochen zur Behandlung des Ulkusschubes durchgeführt werden.

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Besonderheiten bei Zwölffingerdarmgeschwüren

Im Zwölffingerdarm wird beim Gesunden die Magensäure neutralisiert. Patienten mit Zwölffingerdarmgeschwüren haben insgesamt eine höhere Säureproduktion als Gesunde, wobei aber bis zu zwei Drittel dieser Patienten eine normale Säureproduktion besitzen. Alles in allem scheint aber die übermäßige Säuresekretion (Säureausschüttung) für die Entstehung des Geschwürs von Bedeutung zu sein.

Zwölffingerdarmgeschwüre sind häufiger als Magengeschwüre. 95 Prozent aller Patienten mit Ulcus duodeni (Zwölffingerdarmgeschwür) weisen eine Infektion mit Helicobacter pylori auf, was auf die Notwendigkeit der Auslöschung von Bakterien (Eradikationstherapie) hindeutet.

Besonderheiten bei Magenschwüren

Bei Magengeschwüren scheint hauptsächlich die schützende Wirkung des Schleimüberzugs geschädigt zu sein, so dass die aggressiven Verdauungssäfte die Schleimhaut schädigen können. Die Ursache der Schädigung des Schleimüberzugs ist in vielen Fällen in einer bakteriellen Infektion mit Helicobacter pylori zu suchen. Tatsächlich haben 70 bis 75 Prozent aller Patienten mit Magengeschwür eine Helicobacter pylori Infektion.

Die vermehrte Einnahme von Rheumamedikamenten ist gerade in der älteren Bevölkerung eine weitere wesentliche Ursache für die Ausbildung eines Magengeschwürs, die Auslösung von Blutungen im oberen Teil des Magen-Darm-Trakts und in geringerem Ausmaß auch für die Ausbildung eines Zwölffingerdarmgeschwürs.

Bei Magengeschwüren besteht ein erhöhtes Risiko für eine bösartige Entartung, das heißt für das Entstehen von krebsartigen Geschwulsten. Bei 90% der Patienten mit Magenkrebs läßt sich eine aktive Infektion mit Helicobacter pylori nachweisen. Es wird daher vermutet, daß eine chronische Infektion mit Helicobacter pylori zu Veränderungen führt, die letztlich die Entstehung des Magenkrebses begünstigen.

Zusammenfassung

Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre

Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre sind sogenannte peptische Ulzera, das sind Geschwüre, die im Magen oder im obersten Dünndarmabschnitt, dem Zwölffingerdarm, durch Andauung und Schädigung der Schleimhaut durch Verdauungsenzyme und Magensäure entstehen.

Die häufigste Ursache von Zwölffingerdarmgeschwüren ist eine bakterielle Infektion.

Magengeschwüre sind ebenfalls häufig die Folge einer bakteriellen Infektion. Daneben können sie die unerwünschte Wirkung von entzündungshemmenden Medikamenten sein, die vor allem zur Behandlung von rheumatischen Erkrankungen und Gelenkschmerzen verwendet werden.

Alkohol und Tabakkonsum können die Entwicklung eines Geschwüres (Ulkus) ebenfalls begünstigen oder seine Heilung beeinträchtigen.

Schmerzen im Oberbauch sind das häufigste Symptom. Viele Geschwüre verursachen allerdings gar keine Symptome.

Aufbrechende Geschwüre können zu Blutungen im Magen-Darm-Trakt führen; dies führt zum Abgang von schwarzen Stühlen ("Teerstühle"). Bei einer sehr schweren Ulkuskrankheit kann es auch zu einer Verlegung am Übergang zwischen Magen und Dünndarm kommen, einer Komplikation, die zu ständigem Erbrechen führen kann. Schwere Schmerzen werden durch die am dringlichsten behandlungsbedürftige Komplikation ausgelöst - eine durch einen Riß in der Wand von Magen oder Zwölffingerdarm verursachte Entzündung des Bauchfells (Peritonitis). Fast alle Magen-/Darmgeschwüre können erfolgreich und meist ohne Operation behandelt werden. In vielen Fällen ist eine Vorbeugung möglich.

Medikamente zur Behandlung von Geschwüren sind neben den Antibiotika zur Beseitigung des Helicobacter pylori solche Mittel, die die Magensäure neutralisieren oder deren Sekretion (Auschüttung) hemmen, sowie Medikamente, die die Widerstandsfähigkeit von Magen und Zwölffingerdarm stärken.

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Notfallsymptome

Zeigt sich auch nur eines dieser Symptome, sollte sofort ein Arzt aufgesucht werden:

  1. Starke, plötzlich auftretende und anhaltende Magenschmerzen
  2. Blutiger oder schwarzer Stuhl
  3. Blutiges oder kaffeesatzartiges Erbrechen

Diese Symptome könnten Anzeichen einer schweren Komplikation sein, z.B.:

  1. Einer Perforation, wenn das Geschwür die Magen- oder Zwölffingerdarmwand durchbricht
  2. Einer Blutung, wenn Magensäure oder das Geschwür ein Blutgefäß zerstört
  3. Einer Obstruktion, wenn das Geschwür den Weitertransport von Nahrung aus dem Magen verhindert

Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre sind überwiegend bakteriell verursacht

Wissenschaftler entdeckten in den 80er Jahren, dass Helicobacter pylori die Mehrzahl der peptischen Ulzera verursacht und für ca. 70 % der Magensäure und für 95 % der Zwölffingerdarmgeschwüre verantwortlich ist.

Epidemiologie

Die Häufigkeit einer Helicobacter pylori- Infektion ist abhängig von Alter, ethnischen Hintergrund und sozialem Umfeld. Die Infektion mit Helicobacter pylori erfolgt in weniger industrialisierten Ländern häufig bereits in jungen Jahren, während in den Industrieländern die Durchseuchung bei Älteren höher ist. Die durchschnittliche Durchseuchung liegt in Deutschland bei 50 % , in der Türkei zum Beispiel bei über 90 %. Personen unter 20 Jahren sind selten infiziert, danach nimmt die Durchseuchung jedoch um etwa 1 % pro Jahr zu. Epidemiologische Untersuchungen zeigen, dass Helicobacter pylori-Infektionen in Mittel- und Nordeuropa bei Kindern unter 4 Jahren sehr selten vorkommen- bei den über 60jährigen liegt bei 40 bis 60 % eine Infektion vor.

Die Übertragung des Keimes erfolgt durch Schmierinfektion oder von Mund zu Mund. Ein Hauptüberträger könnte auch die Stubenfliege sein.

Die Infektion hält in der Regel lebenslang an, da der Körper keine wirksame Immunabwehr gegen Helicobacter pylori aufbauen kann. Bei den meisten Menschen treten jedoch trotz einer Infektion mit Helicobacter pylori pylori keine Geschwüre in Magen oder Zwölffingerdarn auf. Warum Helicobacter pylori Pylori nicht bei jedem Infizierten zur Bildung von Geschwüren führt, ist nicht bekannt. Wahrscheinlich hängt die Infektion mit bestimmten Merkmalen des Infizierten, der Aggressivität von Helicobacter pylori und anderen bisher unbekannten Faktoren zusammen.

Helicobacter pylori kann in der Magensäure überleben, weil es Enzyme freisetzt, die die Säure neutralisieren. Mit Hilfe dieses Mechanismus kann sich Helicobacter pylori "in Sicherheit bringen" - in die schützende Schleimhautschicht. Dort angelangt, dann das Bakterium dank seiner Spiralform in die Schleimhaut eindringen.

Wie verursacht Helicobacter pylori pylori ein peptisches Ulkus?

Helicobacter pylori pylori schwächt die schützende Schleimschicht des Magens und Zwölffingerdarms, wodurch die Magensäure, das im Magensaft vorhandene Verdauungsenzyme Pepsin (Verdauungsenzym des Magens, das vor allem in saurer Umgebung gut wirkt), als auch die Bakterien selbst die Schleimhaut schädigen und ein Geschwür verursachen können.

Nachweis eines durch Helicobacter pylori pylori bedingten Ulkus

Um zu prüfen, ob die Symptome des Patienten durch ein Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür verursacht sind, kann der Arzt eine Magen-Darm-Passage oder eine Endoskopie (Betrachtung der Innenseite von Hohlorganen mittels einer flexiblen Optik) durchführen.

Bei der Magen-Darm-Passage werden Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm untersucht. Der Patient bekommt eine kalkige Flüssigkeit zu trinken, die ein bariumhaltiges Kontrastmittel enthält, das diese Organe und eventuell vorhandene Ulzera auf dem Röntgenbild besser sichtbar macht.

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Endoskopie

Eine Endoskopie ist eine Untersuchung mit einem Endoskop, einem dünnen, flexiblem Instrument, das mit einer Optik und einer Miniaturkamera versehen ist. Der Patient wird leicht sediert (leichte Narkose) und der Arzt führt das Endoskop vorsichtig durch Mund und Kehle des Patienten bis in den Magen und Zwölffingerdarm ein. Dabei kann der Arzt die Innenwand von Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm sehen. Mit dem Endoskop können auch Fotos von Geschüren gemacht werden.

Biopsie (Gewebeuntersuchung)

Bei Bedarf wird ein winziges Gewebestück zur mikroskopischen Untersuchung entnommen.

Nachweis von Helicobacter pylori

Wenn ein Ulkus entdeckt wird, wird der Arzt den Patienten auf Helicobacter pylori testen. Dieser Test ist wichtig, da sich die Behandlung eines durch Helicobacter pylori verursachten Ulkus von der eines durch Medikamente verursachten Ulkus unterscheidet.

  • Bluttest

Helicobacter pylori pylori kann in Blut-, Atem- und Gewebetests nachgewiesen werden. Am häufigsten werden Bluttests verwendet, mit denen Antikörper gegen Helicobacter pylori pylori nachweisbar sind. Der Blutstropfen für diesen Test wird in der Arztpraxis durch einen Einstich in die Fingerkuppe entnommen. Das Immunsystem infizierter Personen bildet bei dem Versuch den eingedrungenen Keim zu eliminierten sog. Antikörper. Diese sind dann im Blut nachweisbar.

  • Atemtest

Atemtests werden vor allem nach der Behandlung eingesetzt, um zu kontrollieren, ob die Behandlung gewirkt hat. Sie können aber auch zur Diagnose verwendet werden und haben den Vorteil, dass sie sehr schonend für den Patienen sind.

Der Test heißt Urea-Test.

Der Patient bekommt eine Harnstofflösung zu trinken, die ein bestimmtes Kohlenstoffatom enthält. Wenn Helicobacter pylori pylori vorhanden ist, bauen diese Bakterien den Harnstoff ab und setzen Kohlenstoff frei. Das Blut trägt den Kohlenstoff in die Lungen, von wo es ausgeatmet wird. Der Atemtest weist mit einer Sicherheit von 96 bis 98 % das Vorhandensein von Helicobacter pylori nach.

  • Gewebetest

Gewebetests werden meist mit endoskopisch entnommenen Gewebeproben durchgeführt. Es gibt drei Typen solcher Tests:

  1. Mit dem Urease-Schnelltest wird das von Helicobacter pylori pylori gebildete Enzym Urease nachgewiesen.
  2. Mit einem histologischen Test können die Bakterien selbst identifiziert und untersucht werden.
  3. Beim Kulturtest lässt man Helicobacter pylori pylori in der Gewebeprobe wachsen
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Behandlung des Zwölffingerdarmgeschwür- oder Magengeschwürs

Bei Nachweis von Helicobacter pylori beim Zwölffingerdarm- oder Magengeschwür wird eine Therapie durchgeführt, die die Keime abtötet (Eradikationstherapie). Üblicherweise erfolgt die Behandlung mit einer Kombination von Medikamenten, die die Bakterien abtöten, die Ausschüttung von Magensäure verringern und die Magenschleimhaut schützen. Zur Abtötung der Bakterien werden Antibiotika eingesetzt.

Als säurehemmende Mittel werden hauptsächlich Protonenpumpenhemmer verwendet, selten H2- Blocker. Protonenpumpenhemmer zählen zu den wirksamsten Medikamenten, die die Säurebildung unterdrücken können, wobei sie den Mechanismus, der die Säure in den Magen pumpt, blockieren. H2- Blocker hemmen die Wirkung von Histamin, das die Säuresekretion im Magen stimuliert. Durch die Verminderung der Säureproduktion bessern sich bereits nach kurzer Zeit die Schmerzen und verschwinden bald ganz. Obwohl Protonenpumpenhemmer selbst nicht die Bakterien abtöten können, verbessern sie doch die Wirksamkeit der Antibiotika in dieser Hinsicht. Da H2- Blocker und Protonenpumpenhemmer allein Helicobacter pylori aber nicht ausrotten können, führen sie allein auch nicht zur Ausheilung der durch Helicobacter pylori verursachten Geschwüre.

Unter der Kombinationstherapie kommt es zu einer raschen Abheilung und nur selten zu einem Rückfall (Rezidiv). Die 5-Jahres-Rezidivraten nach erfolgreicher Eradikationstherapie liegen unter 10 %.

Die besten Ergebnisse einer Eradikationstherapie werden mit einem Protonenpumpeninhibitor und zwei Antibiotika erzielt, d. h. einer Dreier(Trippel)therapie. Die Eradikationsbehandlung erfolgt über 7 Tage. Die Trippeltherapie bessert bei über 90 % der Patienten die Ulkussymptome, tötet die Bakterien ab und verhindert ein Wiederauftreten eines Geschwüres. Eradikationsraten von 90 % werden im Kombination mit zwei Antibiotika erreicht.

Eine andere Form von Tripeltherapie besteht in der Gabe von Wismutsalz und zwei Antibiotika; sie führt in 80 bis 90 % der Fälle zur Eradikation. Wismutsalz, dient dem Schutz der Magenschleimhaut vor Säure. Es tötet auch Helicobacter pylori ab. Diese Art der Therapapie ist nur noch in seltenen Föllen angebracht.

Die in der Tripeltherapie verwendeten Antibiotika können zu leichten Nebenwirkungen führen, wie Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, dunkle Stühle, metallischer Geschmack um Mund, Schwindelgefühl, Kopfschmerzen und Hefepilzinfektionen im Genitalbereich bei Frauen. Die meisten Nebenwirkungen können durch Absetzen der Medikation behoben werden. Da die Therapie nur eine Woche dauert, sind die Nebenwirkungen in den meisten Fällen als vertretbar zu werten. Trotzdem ist eine Rücksprache mit dem Arzt immer notwendig.

Eine andere Behandlungsmöglichkeit bietet eine Therapie mit zwei Medikamenten, einem Antibiotikum und einem Säurehemmer. Diese Zweier(Dual)therapie ist aber nicht so wirksam wie die Tripeltherapie.

Auch eine Vierer(Quadrupel)therapie, also die Behandlung mit vier Medikamenten, hat sich als vielversprechend erwiesen. Dabei werden zwei Antibiotika, ein Säurehemmer und ein Schleimhautschutz verwendet.

Auch H2- Blocker können in der Eradikationstherapie eingesetzt werden, doch ist der Erfolg weniger sicher. In Form einer Dreierkombination und über einen längeren Zeitraum verabreicht war diese Kombination erfolgreich.

Nachweis der Abheilung

Der Nachweis der Abheilung des Geschwürs erfolgt 4 bis 6 Wochen nach der Behandlung durch eine Endoskopie, wobei die Abtötung von Helicobacter pylori mittels Ureasereaktion an Schleimhautproben überprüft wird. Alternativ kann der Erfolg der Therapie auch mit einem Atemtest erfolgen, um nachzuweisen, ob die Bakterien abgetötet wurden

Bei nicht erfolgter Eradikation kann eine Resistenz von Helicobacter pylori gegenüber den verwendeten Antibiotika (etwa bei 5 bis 30 % je nach verwendetem Antibiotikum) verantwortlich sein. Diese Patienten, müssen dann mit einem anderen Antibiotikum erneut behandelt werden. Eine einwöchige Eradikationstherapie führt in den meisten Fällen zur Abheilung des Ulcus. Eine Weiterführung der Behandlung mit einem Protonenpumpenhemmer allein für weitere 3 bis 4 Wochen kann bei Patienten in Frage kommen, die nach der Eradikationstherapie noch Schmerzen haben.

Kann eine Infektion mit Helicobacter pylori verhütet werden?

Da bisher niemand sicher weiß, wie Helicobacter pylori übertragen wird, ist eine Vorbeugung schwierig. Wissenschaftler arbeiten derzeit an der Entwicklung eines Impfstoffs zur Vorbeugung gegen die Infektion.

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01. September 2002 Schimmelreiter Apotheke

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